兩票制的改革，正在對全國5065家藥品生產企業、接近2萬億藥物使用規模的銷售體系產生重構。
通過這一政策主導下的市場重構，醫改辦以及主管部門希望降低藥品中間環節的費用，從而降低醫保總費用。依據主管部門的思路，13508家代理商應該保留2000多家，那么11000多家代理商或將“沒有明天”，全國300萬醫藥代表將面臨轉變就業。
“為了有一個良性的醫療市場，我們堅定不移走兩票制?！贬t藥主管部門一位人士說。
開始缺氧
寧雨奮斗于醫藥行業已經30多年，從事藥品代理商已經20余年。他的主要戰場在福建和上海、浙江地區。
2012年，隨著新藥物招標制度的推行，福建省成為全國第一個實行兩票制的省份。從這一刻開始，寧雨覺得身邊的氧氣開始變得稀薄，時常感覺缺氧。
所謂兩票制，即藥企出廠時開一次發票，藥品配送商（加上配送費用）出庫時再開一次發票，從而到達醫院銷售端。比如，一個藥品醫院中標價是30元，第一個環節中 廠家開票25元（包括了代理商招標等一切傭金費用），通常配送商再加5到8個點，最終中標價為30元配送到醫院。
兩票制以前的大概模式是，一個醫院中標價30元的藥品，藥廠的出廠價會開到10元左右，藥品代理商負責藥品的招標、醫院中標、藥物使用的說明培訓等等，當一切理順后，代理商以25元左右的價格流通到配送商業公司，配送商一般還會加5到8個點的運行費用，最后配送到醫院。
中國的藥品流通分為兩種模式，一種是企業自建營銷隊伍，另一種是代理商模式。代理商模式中，代理商的回報是傭金。此種傭金制模式幾乎伴隨著中國醫藥市場從90年代初期一直走到今天，塑造了流通渠道的繁榮。市場實際運行中，代理商分為全國代理、省級代理、地區級代理。由于中國地域廣闊，即使一家年營收過億的大型代理商，也無法自建覆蓋全國的銷售隊伍，因此會出現二級、三級、四級代理。然而，由于層層代理，這一系列中間環節層層加價，促使藥品價格虛高，且行業亂象叢生，倒票、過票等等行為屢見不鮮。
這一時期，是藥代商們的滋潤時期，大部分正規代理商在這一時期獲得了豐厚的回報?！爸灰眯娜フ袠?、跑醫院，藥品很順利會對接到銷售端?！睂幱攴Q，那時任何一級代理商的日子都不錯。這一時期同時也是中國老百姓的就醫需求急速釋放的時期。經濟水平提升，醫保制度不斷健全，健康觀念改善，系列因素促使了中國醫藥市場迅速增長。
在繁盛的市場經濟的刺激下，中國醫藥市場連續多年實現產值和利潤的雙增長。而這一現象背后的代價是醫保資金越來越沉重的負擔。醫改辦以及藥品主管部門，為了壓縮中間環節，祛除藥價虛火，在2012年新版基本藥物招標時，啟動了兩票制，福建成為第一個吃螃蟹的省份。
兩票制，意味著此前代理商對藥品加價的15元，今后要包含在藥企一次性開的發票金額中。那么，在不違反會計準則的前提下，藥企該以什么名義支付這15元給代理商？這是困擾雙方的新問題。以寧雨為例，他一個月的票額就達20多萬，用票對沖就成為難題。藥企的財務總監要求寧雨提供有效正規發票，同時還要拍照片，而寧雨很多時候無法提供發票。用咨詢費以及會務票對沖，量少的時候還可以應付，多時也成為難題。
在這種情況下，寧雨積累了三個多月的費用無法開到票，即使他愿意承擔高開票后的所有稅費。慶幸的是，他在其他省份的業務像以往一樣運轉，賬面的流動資金得以應付。
時間過渡到2015年，寧雨在一次同行聚會上得知，兩票制在未來將會落實到更多省份。而這一年，安徽省也準備實行兩票制。難以開出票的情況在行業逐漸成為一種常態。寧雨更加明確感覺到氧氣變得稀薄了。他，開始尋找出路。
同時，隨著基本藥物制度的實施，以及對藥品中間環節的壓縮，有關部門對外的消息稱，藥品價格平均下降了25%。2012年，全國藥品總費用超過1.1萬億，比上一年增長18.5%。三年后的2015年，全國藥品總費用為1.5萬億。
11000家代理商的明天
目前，全國15個省份已經開始陸續實行兩票制，包括福建、安徽、陜西、四川、重慶等省份。在兩票制大幕下，多數代理商們的境遇是，無法和藥企順利開票，因為無法充賬。
這一時期中，關于兩票制，代理商以及藥企間流傳的一句戲稱，財務的能耐有多大，我的銷售增長就有多快。而藥企的財務總監不愿涉險，堅持在合規的框架里做事。部分財務人士喊出，“跳槽將成為常態，一個企業堅持兩個月，隨時找工作?！?/span>
在這樣的大潮中，寧雨的內心掙扎逐漸消失，開始接受事實。他覺得藥代商們的繁華年代已經過去，將成即將謝幕的夕陽產業。業界認為，不管藥代商們曾經在歷史中扮演了什么樣的角色，中國醫藥市場的增長仍然有藥代商們的貢獻。這樣說的一個理由是，全國5065家藥品生產企業不可能全部自建營銷隊伍。即使自建，成本費用也未必比藥代商們低很多。
今年10月底，寧雨決定開始轉型，因為藥監局領導的一席話。
10月29日，國家食品藥品監督管理總局副局長吳湞出席“第八屆中國醫藥企業家年會暨2016醫藥產業創新論壇”時稱，全國13508家藥品批發企業中，前100位藥品批發企業主營業務收入占同期全國醫藥市場總規模的80%，集中度不夠。如果以中國目前年藥物量接近2萬億來算，80%的銷量在前100家，那么剩下20%的藥品市場被13300家批發企業瓜分，那么平均一個企業的銷量也就是2000多萬。
“一個藥品從藥廠出來到使用單位，中間經過兩個環節很正常，通過三個環節也肯定有，通過四個環節的我們也找得到。流通環節越多產生的費用就越多，很多錢就冤枉地發生在這里。”吳湞稱，現在醫保最怕的就是費用降不下來，總想能夠通過降價的方式把藥品價格降下來。新農合醫保就是這么一點錢，都在流通環節里面耗掉了，讓有限的資金沒有發揮應有的醫療保障作用。
吳湞表示，醫改領導小組下決心，對流通領域的流通環節要加以控制，提出了一個“兩票制”，實行“兩票制”我覺得這也是不得已而為之，而且我認為是會有效的。我們是贊成的。通過這樣，我們想把一些過去掛靠的、走票的從中擠掉，也就是說從這淘汰出去，讓整個市場干凈，讓流通過程能夠簡潔，讓費用降低，真正讓公眾和老百姓得到實惠。
在今年4月，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》中，明確提到：……綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”。
11月8日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》中明確要求：“公立醫院藥品采購逐步實行‘兩票制’，鼓勵其他醫療機構推行兩票制，減少藥品流通領域中間環節，提高流通企業集中度，打擊‘過票洗錢’，降低藥品虛高價格，凈化流通環境”。
對于“兩票制”，國家相關部委的口吻是從醫改試點省份年內推行兩票制，其他地區只是鼓勵推廣。但實際運行中，各地正在積極推動，兩票制幾乎已經具有全國推廣的默契。
而在這期間，國家藥監局從今年5月份開始已經進行了多次中間環節的整治，通報了多起倒票案例。
“為什么會出現這么多批發企業？為什么有這么多的流通環節？為什么有這么多的銷售人員？靠什么養著？”吳湞稱，市場經濟的法則在藥品流通領域失靈了，優勝劣汰，優者勝不出，劣者淘汰不了。
據醫藥業內的默契說法，中國有300萬名醫藥銷售人員。而依據主管部門的思路，13508家代理商應該保留2000多家，那么11000多家代理商將沒有明天。
“那這樣也就預示著全國100多萬名醫藥銷售人員將面臨職業的轉變?！痹鴼J是一名從業10多年的醫藥銷售人員，他認為在有關部門的規劃里，100多萬名銷售人員已經足夠了。
詩和遠方
12月1日，昆明云都大酒店，第三十屆中國醫藥產業發展高峰論壇熱鬧異常，制藥企業家們、代理商們、配送商們、營銷企業們就兩票制的出路爭吵不休。
事實上，兩票制不僅僅觸及體積龐大的藥品代理商和藥品銷售人員，也觸及到了全國5065家藥品生產企業?！爸钡侥壳?，我接觸的眾多藥企都沒有拿出好的解決方案。”寧雨稱，兩票制讓藥企更頭疼。票開不出去，銷量上不去，將直接影響企業的營業收入。
就兩票制的影響來說，受影響最大的應該是國有企業和上市企業，“因為財務賬目公開，這類企業必須合規。”一位上市藥企高層稱，兩票制把風險的球踢給了企業，這也使得代理商的傭金很難一次開出去，即使代理商承擔了高開票后的所有稅費。而且即使分開很多次但也需要交代明白錢的用途。在合規與真正市場操作產生矛盾的背景下，企業也在考慮自建營銷隊伍。但困難重重，或許收購營銷公司也是一種方式，但這樣的話風險依然存在。企業只盼著政府盡快真正的擔負起公益性背后的醫生、醫院的責任。
如上述上市藥企高層暫時找到的出路一樣，藥品營銷公司、咨詢公司暫時成為藥企們的救命稻草，一些代理商也開始將公司屬性做變更?！暗@其中風險仍然很大?！睂幱杲榻B，如咨詢公司，為藥品生產企業提供咨詢服務而建立合作，企業給這類公司開增值稅普通發票，之后回款到咨詢公司賬戶。這樣看似公對公，財務總監不違法，但關鍵在于稅務部門是否追究。如果稅務部門嚴格追究真實業務、廣告投放等，那么在大量用面前，仍然難以自圓其說。
中國醫藥企業管理協會副秘書長牛正乾認為，營改增帶來的影響很大，到了節骨眼就是犯法。打造合法合規經營才是根本目的，也是企業健康成長的路徑歸宿，通過營銷公司（CSO）的運作僅僅是防范風險的權宜之計，但不是解決問題的根本?！拔矣X得CSO可以這樣理解，從事外包銷售的機構，相比大藥代商而言我們CSO更專業模塊化，銷售所有環節全部報銷，大藥代商跟CSO是大于或者等于的關系，CSO也可以是一個商業公司，大藥代商也可以是一個專業CSO企業，我覺得這里面是有關聯?！币晃籆SO高層稱，自從兩票制執行以后，全國突然多出2000多家CSO企業，而很多省市，如湖北武漢已經不允許批準了。
自從2012年開始，寧雨琢磨著另找出路，直到今年初，他新開辟的業務逐漸增多，中醫藥的業務比重逐漸增大，OTC（非處方藥）渠道業務加重。據寧雨介紹，他身邊的一些代理商，也在紛紛分散之前的業務比重，進而轉型業務方向。
據了解，牛正乾參與了兩票制的整個起草。他認為，未來醫藥流通模式，或將是款、貨、營銷三流分離與融合，生產企業到醫療商業直接競銷，到了醫療機構和零售重點看這個外包倉儲，外包配送。如果得到發展，一票制成為可能，直接可以改為電子發票?！八幤贩ㄕ谛薷?，對藥品批發企業的定位，在新修改藥品法里面會重新定位?！迸Ｕ嘎?。
而在一系列政策面前，中國接近2萬億的藥品市場該如何布局？牛正乾認為，戰略著眼于未來和遠方，策略著眼于明年后年。
那么，如何找到出路？
牛正乾透露，醫改辦以及主管部門在努力推動兩票制，或在等待時機發布。
那么，兩票制在2016帶來的很多影響，2017還將持續，而這一整治將在藥品生產企業、藥品流通環節產生較大化學發酵。
那么，新的一年中，企業的環境兩票制+營改增+流通整治將成為重要話題。
（來源：經濟觀察報）
